第171章 治疗各型CHF
Clinical indication
一、治疗各型CHF
1.加强心肌收缩性，增加CO
① CO↑→缓解CHF时A供血不足症状
② CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解V淤血症状
③ CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V淤血症状
2.↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能
二、心律失常
心房纤颤：350-600次/分（f波）
强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓
心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓
阵发性室上性心动过速：现已少用
强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异
伴有房颤及心室率快：疗效最好
继发于高血压，瓣膜病，先心：疗效良好
继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差
继发于肺源性心脏病，心肌炎风湿活动期，效差
伴有机械性阻塞（缩窄性心包炎，高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效
地高辛给药方法
全效量法（洋地黄量、负荷量，即有效控制症状的足够剂量）
适用于急、重症（少用，中毒率达20％）
全效量 0.25mg tid×2 ---维持量 0.25mg±/天
每日维持量给药方法
每日维持量 0.25mg±/天，6－7天达稳态浓度
Adverse effects
强心甙安全范围小，治疗量接近中毒量的60％，容易引起中毒，发生率高达20％。
不良反应
胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别
CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；
视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）
心脏反应：各种心律失常，危险！！！
快速型心律失常：室早、二联律(33%)，
室性心动过速甚至室颤；与胞内失K+有关
过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞
〔中毒救治〕停药！！
补钾：快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合
苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；抑制迟后除极
利多卡因：室性心动过速和室颤
阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓
地高辛抗体Fab片段：极严重中毒
中毒预防措施
1、明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）
2、血药浓度监测：地高辛>3ng/ml，洋地黄毒甙> 45ng/ml --停药
3、注意药物相互作用：
奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍，合用时减少地高辛用量30-50%
排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾
钙阻滞药：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%
肝药酶诱导药
消胆胺类树脂--吸附药--血药浓度↓
洋地黄制药
洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经和肾脏的Na+/K+－ATP酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、减少肾素分泌作用。假说：洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。
洋地黄在心力衰竭的应用要点
地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿药、某种ACE抑制药和β－受体阻滞药联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管β－受体阻滞药可能对运动时心室率增加的控制更为有效。
—————AI续写———————
三、地高辛的禁忌症和注意事项
1.重度房室传导阻滞：地高辛通过提高心肌细胞膜上的Na+/K+-ATP酶活性而增强心肌收缩力，因此在重度房室传导阻滞患者中，地高辛可能加重心律失常。
2.严重急性心衰：由于地高辛对心脏的正性肌力作用较弱，因此在严重急性心衰患者中，地高辛可能无法有效改善病情。
3.过敏反应：对地高辛及其成分过敏的患者禁用。
4.妊娠期和哺乳期：地高辛可通过胎盘和乳汁进入胎儿和新生儿体内，因此孕妇和哺乳期妇女慎用。
5.肾功能不全：肾功能不全患者应根据肾功能调整地高辛剂量，以避免药物在体内积累。
6.低血钾或低血镁：地高辛与钾、镁离子结合形成稳态复合物，因此在低血钾或低血镁患者中，地高辛可能加重病情。